원스톱 육아해결사 양육 코칭 신청서
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방문희망일시	ex) 2023년 7월 19일 (수) 14:00
신청자명						코칭에 참여하는 자녀와의 관계			▢ 부 ▢ 모 ▢ 기타양육자
연락처						이메일
주소
가족관계	가족형태 *구성원에 따라 칸 수정 가능		이름	관계			친밀도 나쁨 좋음					동거 여부
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			□ 결혼가정				□ 한부모가정(별거, 이혼, 사별)				□ 재혼가정
			□ 독신가정				□ 다문화가정				□ 기타( )
문의내용 ※중복체크 가능	□ 연령에 따른 발달 특성				□ 적절한 상호작용				□ 연계·확대할 수 있는 놀이방법
	□ 놀이환경				□ 놀이 진행 시 어려움				□ 기타( )
신청경로	□ 인터넷	□ 홍보물		□ 주변권유(이용자추천)				□ 교육		□ 기타( )
상세하게 작성해주세요.
아이에 대한 소개	ex) 개월수, 신체발달, 영유아건강검진결과, 예방접종 여부 등
궁금한 점
※ 위 자료는 사업 관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 해당 내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

천안시직장맘지원센터 개인정보 수집 및 이용동의서

천안시직장맘지원센터에서 진행되는 프로그램의 원활한 운영을 위하여 프로그램 신청자 대상으로 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의 사항을 안내하고 동의받고자 합니다.

■ 개인정보 수집이용 목적 : 프로그램 이용

- 천안시직장맘지원센터 프로그램 신청 및 프로그램 내용 안내 전달

- 천안시직장맘지원센터 프로그램 홍보 등의 문자 서비스 제공 및 관리, 홈페이지, 결과보고서 제작 및 활용, 행정업무 처리 등 비상업적 목적으로 사용됨

■ 개인정보 수집항목

- 필수 : 이름, 생년월일, 연락처, 거주 동, 성별, 이메일, 가족관계(관계, 이름, 생년월일 등)

- 선택 : SMS 수신동의(홍보/마케팅)

■ 개인정보 보유 및 이용기간 : 천안시직장맘지원센터 이용목적이 달성된 5년 후에는 해당 자료를 지체없이 파기합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

※ 위 내용을 동의할 시, 아래 □에 체크하여 주시기 바랍니다.

- 개인정보수집 및 이용동의서에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.

상기 본인은 위 ‘개인정보 수집 및 이용동의서 ’ 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다. □ (필수)

- 개인정보 수집 선택항목(SMS 프로그램 안내 문자 및 마케팅)의 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하십니까?

이에 동의합니다. □ (선택)

* 동의 거부 시, 프로그램 안내 및 홍보 문자를 받아보실 수 없음을 안내해 드립니다.

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

개인정보 제공 받는 자	제공목적	제공정보 항목	보유 및 이용기한
천안시	센터 운영사업 관련 및 센터 운영사업 관리, 실적정보 등록, 홍보	필수 : 이름, 생년월일, 이메일, 연락처, 가족관계(관계, 이름, 생년월일 등), 주소	천안시직장맘지원센터 이용목적이 달성된 5년 후에는 해당 자료를 지체없이 파기합니다.
백석대학교

- 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 이에 동의합니다. □ (필수)

* 개인정보 제3자 제공에 대해 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 프로그램 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의합니다.

년     월     일

동의자 :                   (서명)

천안시직장맘지원센터 사진촬영 및 활용동의서

▶ 사진촬영 활용 내용

천안시직장맘지원센터에서 진행되는 신청자를 대상으로 아래와 같이 사진촬영 및 활용동의서를 수집하고자 합니다.

1. 사진촬영

- 대면 프로그램 진행 시, 프로그램 활동사진

2. 사진촬영 활용 목적

- 천안시직장맘지원센터 사업안내 및 프로그램 홍보

- 향후 본 프로그램 홍보 및 결과자료집 제작에 활용

3. 사진촬영 활용처

- 천안시직장맘지원센터 프로그램 관련 홈페이지 및 SNS

- 결과자료집 등의 행정업무

- 리플릿, 홍보자료

4. 사용형태 : 사진편집, 변형, 출력 등

본인은 위 사진촬영 및 활용동의서(초상권 사용 동의서)에 동의합니다.

그 권리를 천안시직장맘지원센터에 위임합니다.

년     월     일

동의자 :                   (서명)